Online Consultation Form | Dr Saleem Zaidi’s Online Health Assessment Service

Welcome to Dr Saleem Zaidi’s online consultation page. This is a paid online consultation. Please scan the UPI QR Code given below and pay the consultation fee of Rs 499 to start your consultation. PLEASE MENTION YOUR UPI TRANSACTION ID IN THE FIELD BELOW. If you are not able to find the transaction id, you can also send us the payment screenshot on +916398786962 through WhatsApp. Please write your name and email (as given in the consultation form) while sending the payment screenshot. Our team will verify the payment first and then send your form to Dr. Saleem Zaidi and his team for evaluation. 

IMPORTANT: THE CONSULTATION PROCESS WILL NOT START UNTIL WE RECEIVE YOUR PAYMENT CONFIRMATION.

If you have any concerns, don’t hesitate to contact us by phone or WhatsApp at +916398786962 between 10 AM and 5 PM (IST).

डॉ. सलीम जैदी की ऑनलाइन परामर्श सेवा में आपका स्वागत है। यह एक paid ऑनलाइन परामर्श है। कृपया नीचे दिए गए UPI QR कोड को स्कैन करें और अपना परामर्श शुरू करने के लिए 499 रुपये का शुल्क अदा करें। पेमेंट के बाद नीचे दिए गए फ़ील्ड में अपना UPI ट्रांज़ेक्शन आईडी दर्ज करें। यदि आपको ट्रांज़ेक्शन आईडी नहीं मिल पा रही है, तो आप हमें WhatsApp के ज़रिए +916398786962 पर भुगतान का स्क्रीनशॉट भी भेज सकते हैं। कृपया भुगतान का स्क्रीनशॉट भेजते समय अपना नाम और ईमेल (जैसा कि परामर्श फ़ॉर्म में दिया गया है) लिखें। हमारी टीम पहले भुगतान की पुष्टि करेगी और फिर आपके फ़ॉर्म को मूल्यांकन के लिए डॉ. सलीम जैदी और उनकी टीम को भेजेगी।

महत्वपूर्ण: जब तक हमें आपका भुगतान पुष्टिकरण नहीं मिल जाता, तब तक परामर्श प्रक्रिया शुरू नहीं होगी।

यदि आपको कोई चिंता है, तो सुबह 10 बजे से शाम 5 बजे (IST) के बीच +916398786962 पर फ़ोन या WhatsApp करके हमसे संपर्क करने में संकोच न करें।

Please start filling your details below:

Please write your payment transaction id here or send screenshot to +916398786962

Name / नाम *

First

Last

Mobile (WhatsApp) Number / फ़ोन *

Email / ईमेल *

Age / आयु *

Sex / लिंग *MaleFemale

Marital Status / वैवाहिक स्थिति *

• Married / विवाहित
• Unmarried / अविवाहित

Your Height / लम्बाई *

Your Weight in Kgs / वजन (किलोग्राम)

Your City of Residence / आप किस शहर में रहते हैं? *

Country / देश *

What is your primary health concern? / आपकी सबसे बड़ी स्वास्थ्य चिंता जिसके लिए आप परामर्श करना चाहते हैं, क्या है ? *

Do you have any pre-existing medical conditions? (e.g., Diabetes, Hypertension, Asthma, etc.). If yes, please provide details. / क्या आपको पहले से कोई बीमारी है? (जैसे, डायबिटीज, हाई ब्लड प्रेशर, अस्थमा, कैंसर आदि)। यदि हाँ, तो कृपया विवरण प्रदान करें। * *

Have you had any surgeries or hospitalizations in the past? If yes, please provide details. / क्या आपने पहले कोई सर्जरी करवाई है या अस्पताल में भर्ती हुए हैं? यदि हाँ, तो कृपया विवरण प्रदान करें।

Are you currently taking any medications? (Please list all medications, including dosage and frequency.) / क्या आप वर्तमान में कोई दवा ले रहे हैं? (कृपया दवा की डोज़ सहित सभी दवाओं की सूची दें।) *

Do you have any known allergies? (Include drug, food, or environmental allergies.) / क्या आपको किसी चीज़ से कोई एलर्जी है? *

What is your occupation? / आपका व्यवसाय क्या है?

What is your daily routine like? (Include details about work, exercise, sleep patterns, etc.) / आपकी दैनिक दिनचर्या कैसी है? (कार्य, व्यायाम, नींद के पैटर्न आदि के बारे में विवरण शामिल करें) *

Do you consume alcohol? If yes how much? / क्या आप शराब पीते हैं? (यदि हाँ, तो कृपया मात्रा और आवृत्ति बताएं) *

Cigrette Smoking / Tobaco Chewing? / सिगरेट पीना / तम्बाकू चबाना? *

Menstrual Cycle: LMP (last menstrual period) date, cycle regularity / मासिक धर्म चक्र: एलएमपी (अंतिम मासिक धर्म) तिथि, चक्र नियमितता

Pregnancy/Lactation Status: Are you pregnant or breastfeeding? / आप गर्भवती हैं या स्तनपान करा रही हैं?

Describe your dietary habits. (Include details about your daily meals, types of food consumed, etc.) / अपनी आहार संबंधी आदतों का वर्णन करें। (अपने दैनिक भोजन, खाए जाने वाले भोजन के प्रकार आदि के बारे में विवरण शामिल करें)

Do you engage in any physical activities or exercise regularly? (Please provide details about the type and frequency of exercise.) / क्या आप नियमित रूप से कोई शारीरिक गतिविधि या व्यायाम करते हैं? (कृपया व्यायाम के प्रकार और आवृत्ति के बारे में विवरण प्रदान करें। *

Do any of your family members have a history of chronic illnesses? (e.g., Diabetes, BP, Asthma, Heart Disease, Cancer, etc.) / क्या आपके परिवार के किसी सदस्य को कोई पुरानी बीमारी है , या पहले रही है? (जैसे, मधुमेह, हृदय रोग, कैंसर, आदि) *

Do you experience any of the following symptoms regularly? / क्या आपको निम्नलिखित में से कोई भी लक्षण नियमित रूप से अनुभव होता है? *

• Fatigue / थकान
• Pain or discomfort / दर्द या बेचैनी
• Digestive issues / पाचन संबंधी समस्याएं
• Breathing problems / श्वांस - प्रणाली की समस्यायें
• Sleep disturbances / निद्रा संबंधी परेशानियां
• Skin conditions / त्वचा संबंधी परेशानियां
• Other (please specify below) / अन्य (कृपया निर्दिष्ट करें)
• None of these / इनमे से कोई नहीं

If you selected any of the above symptoms, please explain them here / यदि आपने कोई लक्षण चिन्हित किया है तो कृपया इसके बारे में बताएं

alcohol? the details

Have you noticed any recent changes in your health or symptoms? (e.g., weight loss/gain, changes in appetite, mood swings, etc.) If yes, please describe below. / क्या आपने हाल ही में अपने स्वास्थ्य या लक्षणों में कोई परिवर्तन देखा है? (जैसे, वजन घटना/बढ़ना, भूख में परिवर्तन, मूड में बदलाव, आदि) *

Are you currently under the care of any other healthcare professionals? (If yes, please provide details.) / क्या आप वर्तमान में किसी अन्य डॉक्टर, हकीम या वैद्य की देखरेख में हैं? (यदि हां, तो कृपया विवरण प्रदान करें।) *

Have you previously tried any treatments or remedies for your current health concern? (Please provide details about what you tried and the outcome.) / क्या आपने अपनी वर्तमान स्वास्थ्य समस्या के लिए पहले कोई उपचार या उपाय आजमाया है? (कृपया बताएं कि आपने क्या प्रयास किया और परिणाम क्या रहा।) *

Is there any other information you think might be relevant to your consultation? / क्या ऐसी कोई अन्य जानकारी है जो आपके विचार से आपके परामर्श के लिए ज़रूरी हो सकती है?

Do you have any recent lab reports? (CBC, LFT, RFT, lipid profile, HbA1c, etc.) If yes, write any significant report below / आपके पास कोई हाल ही की लैब रिपोर्ट है? (सीबीसी, एलएफटी, आरएफटी, लिपिड प्रोफाइल, एचबीए1सी, आदि) यदि हाँ, तो नीचे कोई महत्वपूर्ण रिपोर्ट लिखें

I consent to the use of my personal and medical information for the purpose of receiving advice from Dr. Saleem & team. / मैं डॉ. सलीम से चिकित्सा सलाह और उपचार प्राप्त करने के उद्देश्य से अपनी व्यक्तिगत और चिकित्सा जानकारी के उपयोग के लिए सहमति देता हूँ। *

• Yes / हाँ
• No / नहीं

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